Размер шрифта
A- A+
Межбуквенное растояние
Цвет сайта
A A A A
Изоображения
Дополнительно

Разделы сайта

Главная

Архив новостей

30.11.2020

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

о передаче сведений в учреждение «Костюковичский районный центр социального обслуживания населения»

Учреждение «Костюковичский районный центр социального обслуживания населения» (далее – центр) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Предлагается подписать «информированное согласие», если Вы столкнулись с проблемой насилия в семье.

Подписывая согласие, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) специалистам центра. На основании этой информации специалист центра сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом. Вся информация о Вас и Вашей семье, полученная сотрудниками центра, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

 

Центр может предложить следующие виды помощи:

 психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким;

 содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий и иное);

 предоставление временного приюта;

 консультационно-информационные услуги;

 социально-правовая помощь (консультация юриста и др.).

Все услуги центра предоставляются БЕСПЛАТНО.

Вы имеете право отказаться от услуг центра на любом этапе, при этом отказ не повлияет на предоставление Вам услуг (выплату льгот и пособий и т.д.) по обслуживанию в иных учреждениях района.

 

 

Я полностью ознакомился (ознакомилась) с текстом данного «Информированного согласия», и добровольно предоставляю в центр информацию о себе следующего содержания.

 

ФИО

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Место жительства

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Контактный телефон

_________________________________________________________________

« ____» _____________ 20___ г.                                   ________________

                                                                                      (подпись)

 

Информация о насилии в семье:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних детей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время, место конфликта, обстоятельства насилия в семье)

 

Контактный телефон учреждения «Костюковичский районный центр социального обслуживания населения» 71-885, 23-434

 

Информированное согласие принял:

___________________________________

                  (должность)

____________________________________________________

 

_____________________________________        ______________               __________________          

(наименование организации, учреждения)               (подпись)                     (инициалы, фамилия)

 

«_______»___________________________ 20____г.